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Información de pagos de reclamaciones

Esta página Web ofrece información acerca de los procesos que pueden repercutir en los pagos que recibe de Humana.

La calculadora de beneficios de Humana es una herramienta segura en Internet que usted puede usar para crear un cálculo personalizado de lo que debe pagar el paciente. El presupuesto es específico del proveedor de servicios de salud y del tratamiento/servicio y se basa en un resumen en tiempo real de los beneficios del paciente. Facilita los diálogos financieros entre usted y sus pacientes para que los acuerdos de pago se establezcan al momento del servicio.

Para aprovechar al máximo esta herramienta, debe ser un usuario registrado en el portal de Availity.

Cómo ubicar esta herramienta en el portal de Availity

En el portal de Availity, puede tener acceso a una calculadora de beneficios oprimiendo el botón "Calculadora de costos del paciente":

Ingrese a Availity.com con su nombre de usuario y contraseña de Availity.

Abra el menú desplegable "Inscripción de pacientes" en la barra de navegación superior.

Ingrese en el enlace "Consulta sobre elegibilidad y beneficios" para ver la cobertura del paciente.

En los resultados sobre elegibilidad y beneficios, haga clic en el botón "Calculadora de costos del paciente" en la parte superior de la pantalla.

Recorte automático

Puesto que los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios Medicare y Medicaid) han determinado la aplicación de recortes automáticos, Humana decidió implementar los mismos recortes en los pagos a los proveedores de la red y ajenos a la red. A todos los proveedores de servicios de salud ajenos a la red y de la red a los que se les reembolsa usando un cuadro de tarifas basado en el sistema de pago de Medicare, porcentaje de la prima de Medicare Advantage o monto permitido de Medicare (por ej., escala de precios relativos con base en recursos [RBRVS], grupo relacionado con el diagnóstico [DRG], etc.) se le aplicará el mismo recorte automático igual que hacen los CMS. Este recorte se aplica en todos los planes Medicare Advantage.

El monto del recorte automático para cada reclamación afectada se detallará en la explicación del envío que los proveedores de servicios de salud recibirán por parte de Humana. Si tiene preguntas, comuníquese con Relaciones con proveedores de Humana al 1-800-626-2741, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora central. Además, los proveedores de servicios de salud pueden consultar el e-News para proveedores de Medicare FFS de los CMS (8 de marzo de 2013) para más información.

Facturación de los servicios de atención en el hogar

Los proveedores de servicios de atención en el hogar para los afiliados de planes Humana Medicare Advantage deben usar la transacción ASC X12 837I ("Institucional") (o, solo cuando corresponde, el equivalente impreso). La transacción ASC X12 837I estándar es emitida por los proveedores de servicios de salud institucionales, incluso agencias de atención médica en el hogar, para facturar a Medicare Original. Del mismo modo, los planes Medicare Advantage de Humana requieren que los proveedores envíen todos los cargos por los servicios de atención en el hogar con la transacción 837I estándar. (En el caso excepcional de que corresponda la presentación del documento impreso, el plan permitirá al proveedor que presente los cargos mediante el equivalente impreso de la transacción 837I, que es el formulario CMS-1450, también denominado UB-04).

Un plan Humana Medicare Advantage rechazará los cargos por los servicios de atención en el hogar presentados a través de una transacción 837P ("Profesional") estándar o el formulario impreso CMS-1500 porque estos formatos no son los adecuados para los servicios de atención médica en el hogar. En dichos casos, el proveedor puede volver a presentar los cargos usando el formato institucional correspondiente.

Hay más requisitos para facturar a los CMS por servicios de atención médica en el hogar que incluyen, entre otros:

Presentar el grupo de recursos de atención médica en el hogar (HHRG) con el código de renta 023

Presentar el código de autorización para el tratamiento (TAC), que se consigue mediante el sistema OASIS de Medicare

Presentar el área estadística basada en un núcleo central (CBSA) donde se presten los servicios (presentado con el código de valor 61)

Implementar un tipo de factura con el sistema de pago potencial (PPS) adecuado para los servicios de atención médica en el hogar

Facturar cada visita en una línea de reclamación aparte

Facturar cada visita con las combinaciones de códigos para ganancias designados por los CMS y para el Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) (Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud)

Facturar unidades correspondientes para la descripción del código HCPCS (p.ej., los códigos G de visita de CMS representan incrementos de 15 minutos en el servicio)

Facturar una línea de reclamaciones para suministros que no son de rutina (NRS) cuando el HHRG indica que se entregaron los NRS

Facturar códigos Q informativos que son requeridos por los CMS



Calcular la responsabilidad del paciente

Facturación y pagos