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Políticas y procedimientos de integridad de pagos a proveedores de Humana

En Humana, nos esforzamos para ofrecer a nuestros afiliados atención médica de calidad con tarifas económicas. Con el fin de lograr este objetivo, el personal del programa de integridad de pagos a proveedores (PPI) de Humana revisa los pagos de reclamaciones de Humana para verificar su precisión y solicita reembolsos de reclamaciones que fueron abonadas por error o por montos superiores a los correspondientes.

Los motivos comunes de pagos en exceso incluyen, entre otros: Problema con la combinación de beneficios del afiliado Modificaciones en los expedientes médicos Terminación del plan del afiliado Subrogación Pagos duplicados Modificación de códigos médicos Reembolso al proveedor equivocado Detección de fraude, uso indebido y abuso 

La solicitud de pagos excesivos en el portal de Availity le permite administrar dichos pagos. Puede: Reducir el tiempo de resolución de pagos excesivos al administrar las solicitudes de pagos excesivos de pagadores múltipes en una sola aplicación. Ver el inventario de pagos excesivos en tiempo real y asignar tareas relacionadas a usuarios específicos. Administre la documentación de pagos excesivos y mantenga las historias de casos en formato electrónico. Regístrese para recibir notificaciones cuando tiene un nuevo pago excesivo. Pida más información o presente una disputa sobre una solicitud de pago excesivo. La aplicación de pagos excesivos se encuentra en el portal de Availity en "Reclamaciones y pagos". Si no ve la aplicación, solicítele al administrador de Availity de su organización que le otorgue el acceso de "Estado de reclamación". Conozca las ventajas clave y los pasos para comenzar con la aplicación de pago en exceso en este folleto informativo. 

La forma más eficiente de disputar un pago excesivo es mediante la aplicación de pago excesivo en el portal de Availity. Para comenzar: Acceda a la aplicación de pagos en exceso en el portal de Availity en Availity.com en "Reclamaciones y pagos". En la aplicación, haga clic en el menú de acción en la tarjeta para el pago excesivo que desea disputar. Seleccione "Disputar pago excesivo". En la ventana "Disputar pago excesivo", seleccione el tipo de disputa e ingrese la descripción de la misma. Debe describir la disputa. Haga clic en "Enviar".  

Alternatively, you can follow this dispute process:

    To dispute a medical record review – View the medical record review dispute policy and link to the medical record review dispute form. Para resolver problemas con reintegros - Lea la información sobre consultas generales y el proceso de escalamiento a fines de resolver problemas con reintegros, por ejemplo, pagos en exceso, revisiones de recuperación financiera, disputas y solicitudes de expedientes médicos. 

Estos recursos pueden ser útiles al tratar con el equipo de revisión de expedientes médicos de PPI.

Cuando una reclamación se identifica como pagada en exceso, Humana envía una notificación escrita del pago excesivo dentro de los plazos correspondientes para cada uno de los productos de Humana. Humana cumple con las regulaciones del estado, los requisitos de contrato del proveedor y las disposiciones de los CMS a la hora de procesar pagos excesivos y reintegros.

Utilice la Solicitud de informe de lesiones y estatus de archivo para: Informar accidentes Confirmar si Humana proporcionó beneficios por lesión o enfermedad relacionada con accidentes Solicitar la última información de pago que se necesita para resolver las reclamaciones hechas contra otra aseguradora y otras personas Una vez que haya completado la solicitud, envíe por correo electrónico una copia guardada a SubrogationReferrals@Humana.com, o por correo postal a: Humana Subrogation and Other payer Liability 004/48110 P.O. Box 2257 Louisville, KY 40201-2257 Si tiene más preguntas o necesita más información, contáctenos.

Subrogación, pagadores secundarios de Medicare y otras responsabilidades del pagador

Administrar pagos excesivos en línea

Cómo presentar una disputa cuando se encuentran pagos en exceso de Humana

Recursos de modificación de expedientes médicos

Pagos excesivos y reintegros de PPI

Subrogación, pagadores secundarios de Medicare y otras responsabilidades del pagador

Integridad de pagos y disputas