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Políticas y procedimientos de integridad de pagos a proveedores de Humana

En Humana, nos esforzamos para ofrecer a nuestros afiliados atención médica de calidad con tarifas económicas. Con el fin de lograr este objetivo, el personal del programa de integridad de pagos a proveedores (PPI) de Humana revisa los pagos de reclamaciones de Humana para verificar su precisión y solicita reembolsos de reclamaciones que fueron abonadas por error o por montos superiores a los correspondientes.

Los motivos comunes de pagos excesivos incluyen, entre otros:

Problema con la combinación de beneficios del afiliado

Modificaciones en los expedientes médicos

Terminación del plan del afiliado

Subrogación

Pagos duplicados

Modificación de códigos médicos

Reembolso al proveedor equivocado

Detección de fraude, uso indebido y abuso

Administrar pagos excesivos en línea

La solicitud de pago excesivo en Availity Essentials™ le permite administrar dichos pagos. Usted puede:

Reduzca el tiempo de resolución de pagos excesivos al administrar las solicitudes de pagos excesivos de pagadores múltipes en una sola aplicación.

Vea el inventario de pagos excesivos en tiempo real y asigne tareas relacionadas a usuarios específicos.

Administre la documentación de pagos excesivos y mantenga las historias de casos en formato electrónico.

Regístrese para recibir notificaciones cuando tiene un nuevo pago excesivo.

Pida más información o presente una disputa (o consultar) sobre una solicitud de pago excesivo.

La aplicación de pago excesivo se encuentra en Availity Essentials en "Reclamaciones y pagos". Si no ve la aplicación, solicítele al administrador de Availity de su organización que le otorgue el acceso de "Estado de reclamación".

Conozca las ventajas clave y los pasos para comenzar con la aplicación de pago excesivo en este folleto informativo. 

Cómo presentar una disputa (o consulta) cuando se encuentran pagos excesivos de Humana

La forma más eficiente de disputar (o consultar) un pago excesivo es mediante la solicitud de pago excesivo en Availity Essentials. Para comenzar:

Acceda a la aplicación de pagos excesivos en Availity Essentials en www.availity.com en "Reclamaciones y pagos".

En la aplicación, haga clic en el menú de acción en la tarjeta para el pago excesivo que desea disputar (o consultar).

Seleccione "Disputar pago excesivo".

En la ventana "Disputar pago excesivo", seleccione el tipo de disputa (o consulta) e ingrese la descripción de la misma. Debe describir la disputa (o consulta).

Haga clic en "Enviar".

De manera alternativa, puede seguir este proceso de disputa (o consulta):

Para disputar (o consultar) la revisión de un expediente médico - Consulte la política de disputa (consulta) para la revisión del expediente médico e ingrese al enlace para abrir el formulario de disputa (consulta) de modificación del expediente.

Para resolver problemas con reintegros - Lea la información sobre consultas generales y el proceso de escalamiento a fines de resolver problemas con reintegros, por ejemplo, pagos excesivos, revisiones de recuperación financiera, disputas (consultas) y solicitudes de expedientes médicos.

Recursos de modificación de expedientes médicos

Estos recursos pueden ser útiles al tratar con el equipo de revisión de expedientes médicos de PPI.

Pagos excesivos y reintegros de PPI

Cuando una reclamación se identifica como pagada en exceso, Humana envía una notificación escrita del pago excesivo dentro de los plazos correspondientes para cada uno de los productos de Humana. Humana cumple con las regulaciones del estado, los requisitos de contrato del proveedor y las disposiciones de los CMS a la hora de procesar pagos excesivos y reintegros.

Subrogación, pagadores secundarios de Medicare y otras responsabilidades del pagador

Utilice la Solicitud de informe de lesiones y estatus de archivo para:

Informar accidentes

Confirmar si Humana proporcionó beneficios por lesión o enfermedad relacionada con accidentes

Solicitar la última información de pago que se necesita para resolver las reclamaciones hechas contra otra aseguradora y otras personas

Cuando haya completado la solicitud, envíe por correo electrónico una copia guardada a SubrogationReferrals@Humana.com, o por correo postal a:

Humana Subrogation and Other payer Liability
004/48110
P.O. Box 2257
Louisville, KY 40201-2257

Si tiene más preguntas o necesita más información, contáctenos.

Subrogación, pagadores secundarios de Medicare y otras responsabilidades del pagador

Integridad de pagos y disputas