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Inicio / Medicaid / Humana Dual Integrated (HMO D-SNP) en Michigan / Reclamaciones y pagos

Humana Dual Integrated (HMO D-SNP) en Michigan

Los proveedores que atienden a los afiliados de Humana en Michigan con cobertura integrada de Medicare y Medicaid pueden enviar reclamaciones escritas por correo postal o reclamaciones electrónicas a través de su cuenta segura de Availity Essentials.

Las reclamaciones impresas deberían enviarse por correo postal a:

Humana Claims 
P.O. Box 14359 
Lexington, KY 40512-4359

Para reclamaciones electrónicas, ingrese a su cuenta de Availity Essentials y seleccione el ID del pagador de Humana 61101 (reclamaciones de pago por servicio/no capitadas) en el menú desplegable Pagador antes de enviar.

El plan Humana Dual Integrated (plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud para necesidades especiales con elegibilidad doble [HMO D-SNP]) garantiza que los objetivos de cumplimiento y los plazos de procesamiento de las reclamaciones electrónicas a pagar/denegadas se ajusten a los siguientes plazos:

Humana paga el 95% de todas las reclamaciones completas enviadas por los proveedores en un plazo de 30 días calendario desde la fecha de recepción.

Humana paga el 99% de todas las reclamaciones completas de los proveedores en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de recepción.

Para todas las reclamaciones presentadas, tanto impresas como electrónicas, Humana emite el pago en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de una reclamación completa, en la que se entrega toda la documentación solicitada, en el formato correspondiente y sin ningún defecto, error o irregularidad sustancial.

Trabajar con Humana

A continuación incluimos información sobre transferencias electrónicas de fondos, reclamaciones fuera de la red, integridad de los pagos, pagos excesivos y disputas. Ante cualquier duda o si necesita más información, contacte a Servicios para proveedores a través del 855-281-6070 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.

Obtenga sus pagos más rápido

Obtenga sus pagos en menos tiempo y reduzca el papeleo gracias a la transferencia electrónica de fondos (EFT) y al aviso de envío electrónico de fondos (ERA). Los proveedores de cuidado de la salud pueden usar la herramienta de inscripción a ERA/EFT de Humana en Availity Essentials™ para inscribirse. Para acceder a esta herramienta:

Ingrese a Availity Essentials (requiere inscripción).

En el menú "Payer Spaces", seleccione "Humana".

En la pestaña "Applications", seleccione la aplicación ERA/EFT Enrollment (si no ve la aplicación, contacte a un administrador de Availity Essentials para informar que necesita la herramienta).

Cuando se inscribe en la EFT, los pagos de reclamaciones que hace Humana se depositan directamente en las cuentas bancarias que elija.

Proceso de disputa de reclamaciones

Si no está conforme con la decisión de Humana de denegar o reducir la autorización o el reembolso de una reclamación, puede presentar una reconsideración del proveedor ante Humana y, posteriormente, una apelación ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan (MDHHS). 

El proceso de disputa consta de 2 pasos: 

Reconsideración: una reconsideración representa su solicitud inicial para que se investigue una autorización o un reembolso de reclamación que ha sido reducido o denegado. La mayoría de los problemas se resuelven en el paso de reconsideración. 

Apelaciones formales e informales a través del MDHHS: este es el segundo paso del proceso. Si no está de acuerdo con el resultado de la reconsideración, puede solicitar otros tipos de revisiones, conocidas como formales e informales, y presentar una apelación directamente ante el MDHHS. 

Tiene 60 días a partir de la recepción de la notificación por escrito de la denegación o reducción de una autorización, o de la denegación o reducción del reembolso de una reclamación, para enviar una solicitud de reconsideración. Las solicitudes de reconsideración se resuelven dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la solicitud. 

Las solicitudes de reconsideración pueden enviarse a través de Availity Essentials o por correo postal a la siguiente dirección: 

Humana Dual Integrated en Michigan
Attn: Reconsideration request 
P.O. Box 14359 
Lexington, KY 40512-4359 

Manejo de pago excesivoen línea

Si un proveedor identifica que se pagó un monto mayor al correspondiente por una reclamación, debe informar la situación y devolver el dinero dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que detectó el pago. La aplicación de pago excesivodel portal de Availity Essentials puede resultarle útil para manejar los sobrepagos. Usted puede: 

Administrar la documentación de pago excesivoy mantener los historiales de casos en formato electrónico

Reducir el tiempo de resolución de pago excesivoal administrar las solicitudes de pagos excesivos de pagadores múltipes 

Solicitar más información o presentar una disputa sobre una solicitud de pago excesivo 

Inscribirse para recibir notificaciones cuando tenga un pago excesivo 

Ver el inventario de pago excesivo en tiempo real 

La solicitud de pago excesivo se encuentra en el portal de Availity Essentials en la sección "Reclamaciones y pagos". Si no ve la solicitud, pídale al administrador de Availity Essentials de su organización que le otorgue acceso de "Estatus de reclamación". 

Humana notifica por escrito al proveedor al menos 30 días calendario antes de que se realice un ajuste por el pago excesivo. Si no se recibe una disputa por parte del proveedor, el pago excesivo se ajusta en un reembolso posterior.

Los cheques de reembolso de los pago excesivopueden enviarse por correo a: 

Humana Dual Integrated en Michigan 
P.O. Box 931655 
Atlanta, GA 31193-1655 

¿Preguntas?

Contacte a Servicios para proveedores al 855-281-6070 (TTY:711), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.

Encuentre información acerca de las políticas de pago de reclamaciones de Humana.

Comunicaciones y notificaciones sobre la red

Presentación de reclamaciones

Michigan D-SNP