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Humana Healthy Horizons in Virginia

Profesional de la salud escribiendo un expediente clínico

Los proveedores que brindan servicios a los afiliados de Virginia Cardinal Care que tienen cobertura a través de Humana Healthy Horizons® in Virginia pueden enviar reclamaciones impresas por correo postal o reclamaciones electrónicas a través de su cuenta Availity Essentials segura.

Las reclamaciones impresas deberían enviarse por correo postal a:

Humana Claims
P.O. Box 14359 
Lexington, KY 40512-4601

Para las reclamaciones electrónicas, ingrese a su cuenta de Availity Essentials y seleccione el ID del pagador (61101 para reclamaciones de copago por servicios recibidos) de Humana Medicaid en el menú desplegable Pagador antes de enviar las reclamaciones.

Humana Healthy Horizons garantiza que su objetivo de cumplimiento y los plazos de procesamiento de las reclamaciones electrónicas se ajustan a los plazos siguientes:

Humana paga el 90% de todas las reclamaciones completas enviadas por los proveedores en un plazo de 30 días calendario desde la fecha de recepción.

Humana paga el 99% de todas las reclamaciones completas de los proveedores en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de recepción.

Para todas las reclamaciones presentadas, tanto impresas como electrónicas, Humana Healthy Horizons emite el pago en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de una reclamación completa, en la que se entrega toda la documentación solicitada, en el formato correspondiente y sin ningún defecto, error o incorrección.

Trabajar con Humana Healthy Horizons

A continuación incluimos información sobre transferencias electrónicas de fondos, reclamaciones fuera de la red, integridad de los pagos, pagos excesivos y disputas. Ante cualquier duda o si necesita más información, llame a Servicios para Proveedores a través al 844-881-4482 (TTY:771). De lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este

Obtenga sus pagos más rápido

Obtenga sus pagos en menos tiempo y reduzca el papeleo gracias a la transferencia electrónica de fondos (EFT) y al aviso de envío electrónico de fondos (ERA). Los proveedores de cuidado de la salud pueden usar la herramienta Inscripción en ERA/EFT de Humana Healthy Horizons en el portal Availity Essentials para inscribirse. Para acceder a esta herramienta:

Ingrese a Availity Essentials (requiere inscripción).

En el menú "Payer Spaces", seleccione "Humana".

En la pestaña "Applications", seleccione la aplicación ERA/EFT Enrollment. (Si no ve la aplicación, contacte a un administrador de Availity para informarle que necesita la herramienta).

Cuando se inscribe en la EFT, los pagos de reclamaciones de Humana Healthy Horizons se depositan directamente en la cuenta bancaria que elija.

Proceso de disputa de reclamaciones 

Si no está conforme con la decisión de Humana de denegar o reducir la autorización o el reembolso de una reclamación, puede presentar una reconsideración del proveedor ante Humana y, posteriormente, una apelación ante DMAS. 

El proceso de disputa consta de dos pasos: 

Reconsideración: una reconsideración representa su solicitud inicial para que se investigue una autorización o un reembolso de reclamación que ha sido reducido o denegado. La mayoría de los problemas se resuelven en el paso de reconsideración. 

Apelaciones informales y formales a través de DMAS: este es el segundo paso del proceso. Si no está de acuerdo con el resultado de la reconsideración, puede solicitar otros tipos de revisiones, conocidas como formales e informales, y presentar una apelación directamente ante DMAS. 

Tiene 60 días a partir de la recepción de la notificación por escrito de la denegación o reducción de una autorización, o de la denegación o reducción del reembolso de una reclamación, para enviar una solicitud de reconsideración. Las solicitudes de reconsideración se resuelven dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la solicitud. 

Las solicitudes de reconsideración pueden enviarse a través de Availity Essentials o por correo postal a la siguiente dirección: 

Humana Healthy Horizons in Virginia
Attn: Reconsideration request
P.O. Box 14359
Lexington, KY 40512-4359 

Manejo de pago excesivoen línea

Si un proveedor identifica que se pagó un monto mayor al correspondiente por una reclamación, debe informar la situación y devolver el dinero dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que detectó el pago. La aplicación de pago excesivodel portal de Availity Essentials puede resultarle útil para manejar los sobrepagos. Usted puede: 

Administrar la documentación de pago excesivoy mantener los historiales de casos en formato electrónico

Reducir el tiempo de resolución de pago excesivoal administrar las solicitudes de pagos excesivos de pagadores múltipes 

Solicitar más información o presentar una disputa sobre una solicitud de sobrepago. 

Inscribirse para recibir notificaciones cuando tenga un sobrepago 

Ver el inventario de pago excesivoen tiempo real 

La aplicación de pago excesivose encuentra en el portal de Availity Essentials en la sección de reclamaciones y pagos. Si no ve la aplicación, solicítele al administrador de Availity de su organización que le otorgue el acceso de "Estado de reclamación". 

Humana Healthy Horizons notifica por escrito al proveedor al menos 30 días calendario antes de que se realice un ajuste por el pago excesivo. Si no se recibe una disputa por parte del proveedor, el pago excesivo se ajusta en un reembolso posterior.

Los cheques de reembolso de los pago excesivopueden enviarse por correo a: 

Humana Healthy Horizons in VA
P.O. Box 931655
Atlanta, GA 31193-1655 

Comunicaciones y notificaciones sobre la red

Presentación de reclamaciones

Medicaid de Virginia