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Humana Healthy Horizons in Virginia

Primer plano de las manos de un médico tomando notas.

La autorización previa (AP) es el proceso mediante el cual el médico de atención primaria (PCP) u otro proveedor de cuidado de la salud obtiene la aprobación del plan para determinar si un artículo, medicamento o servicio está cubierto, y es un componente importante de la atención coordinada.

Las solicitudes de AP deberían realizarse cuanto antes y al menos 14 días antes de la fecha del servicio. Si se requiere autorización previa (AP) y no es posible obtenerla, puede dar lugar al rechazo del pago. Los servicios prestados sin autorización previa también pueden estar sujetos a una revisión retrospectiva. Cuando se realizan revisiones retrospectivas, se debería incluir la información clínica para realizar una revisión de necesidades médicas. También debe incluirse en la revisión un resumen del motivo por el cual no se obtuvo la AP.

Nuestra lista de AP está disponible en Humana.com/PAL. Tenga en cuenta que la lista de AP está sujeta a cambios. Los cambios en los requisitos de AP se publican en Humana.com/PAL al menos 45 días antes de la fecha de vigencia del cambio. Los servicios médicos y los servicios de salud conductual/SUD se evalúan para incluirlos o eliminarlos de la lista de AP, utilizando los factores establecidos en la Ley de Paridad en la Salud Mental e Igualdad en la Adicción de 2008.

Humana Healthy Horizons no requiere referidos de médicos de atención primaria (PCP) para consultar a especialistas participantes; sin embargo, se debe obtener una autorización previa para consultar a proveedores no participantes. Los afiliados pueden remitirse por su cuenta a cualquier proveedor participante.

Si un afiliado requiere servicios necesarios por razones médicas de un proveedor no participante, el proveedor puede llamar al Centro de Contacto de Servicios de Proveedores al 855-223-9868 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro, para obtener autorización previa.

Cómo enviar una solicitud de autorización previa

Se debe presentar y aprobar la solicitud con antelación para los medicamentos que exijan autorización previa, antes de que dichos medicamentos sean cubiertos por Humana.

Quienes recetan medicamentos pueden enviar sus solicitudes al Departamento de Revisión de la farmacia clínica de Humana (HCPR) de las siguientes maneras:

Solicitudes electrónicas

CoverMyMeds® es un servicio gratuito disponible para todos los planes de Humana, que permite a los profesionales que recetan enviar solicitudes de autorización previa y verificar el estatus de las mismas de manera electrónica. Puede acceder a este servicio directamente (requiere inscripción) o puede consultar el folleto a continuación para más detalles.

Visite CoverMyMeds

Folleto de información general sobre CoverMyMeds

Solicitudes por teléfono

Llame al 1-800-555-CLIN (2546), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p.m., hora local.

Guía telefónica para el usuario

Solicitudes por fax

Complete el formulario correspondiente y envíelo por fax al 1-877-486-2621.

Formularios de solicitud de autorización del servicio

Antipsicóticos en niños de hasta 18 años

Agonistas del receptor del GLP-1 para la reducción del riesgo cardiovascular

Agonistas del receptor del GLP-1 para la apnea obstructiva del sueño

Formulario de solicitud de opioides de corta acción y acción prolongada

Control de peso

Formulario de solicitud de certificación previa de medicamentos recetados por profesionales de Virginia Medicaid

Formulario de solicitud de certificación previa de farmacias de Virginia Medicaid

Guía de referencia rápida para el que extiende la receta: esta guía ayuda al que extiende la receta a decidir con cuál de los servicios de medicamentos de Humana debe contactar para una autorización previa, terapia escalonada, límite de cantidades, excepciones de medicamentos, apelaciones y reclamaciones. También ofrece el teléfono, el fax y la información de contacto correspondientes.

Guía de referencia rápida para médicos que extienden recetas

Información de contacto para autorización previa

Asistencia de autorización previa para procedimientos médicos y salud conductual: 855-223-9868

Asistencia de autorización previa para farmacias: 800-555-2546

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Medicaid de Virginia