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Política de disputas relacionadas con la revisión de expedientes médicos y de proveedores de Humana para verificar la integridad en los pagos

La presente política se aplica únicamente a las disputas que surjan respecto de las conclusiones a las que haya llegado el Departamento de integridad de pagos a proveedores (PPI) de Humana en la revisión de expedientes médicos durante la adjudicación de una reclamación o la revisión de una reclamación luego de ser pagada. Humana ofrece a los proveedores de atención de la salud hasta 2 oportunidades para disputar los resultados de la revisión de expedientes médicos de Humana (Nivel uno y Nivel dos). Las solicitudes de disputa son revisadas por personal licenciado o certificado que no participó en las determinaciones iniciales.

Envíe las disputas de todos los tres niveles a la siguiente dirección o número de fax:

Disputas relacionadas con la integridad de pagos a proveedores de Humana
P.O. Box 14279
Lexington, KY 40512-4279
Fax: 888-815-8912

Para garantizar que su disputa sea analizada en tiempo y forma por el equipo pertinente, le solicitamos que incluya una copia del formulario de solicitud de disputa de la revisión de expedientes médicos del departamento de PPI de Humana adjunta a la carta de resultados iniciales y cualquier otra documentación relacionada con su disputa.

Si un proveedor no envía una solicitud por escrito para disputar los resultados de la revisión o si su solicitud no llega dentro del tiempo estipulado, los resultados de la revisión original serán los definitivos.

Nivel uno

Las disputas del nivel uno serán revisadas por personal matriculado o certificado para este tipo de reclamación (codificador, médico, personal registrado de enfermería, farmacéutico etc., que estén certificados). Este personal es diferente de los individuos que hicieron los hallazgos iniciales y de aquellos que llevaron adelante el nivel dos de las revisiones.

A menos que se exprese lo contrario en el contrato, un proveedor de cuidado de la salud elegible en la red puede enviar una solicitud de disputa dentro de los 18 meses de la recepción de la determinación de la reclamación original. Un proveedor de cuidado de la salud calificado, fuera de la red, puede enviar una solicitud de disputa dentro de los 6 meses posteriores a la recepción de la determinación de la reclamación original.

Nivel dos

Las disputas del nivel dos deben enviarse dentro de un plazo de 60 días calendario, a partir de la fecha de la carta con la decisión sobre la disputa del nivel dos. Las disputas del nivel dos pueden ser revisadas por una entidad externa independiente.

La entidad de terceros difiere de las que llevaron a cabo las revisiones anteriores. La entidad está acreditada en la URAC y cuenta con una red extensa de médicos clínicos que tienen licencias vigentes y codificadores certificados por la American Academy of Professional Coders o la American Health Information Management Association.

A pesar de lo anteriormente expuesto, todas las disputas deben ser enviadas dentro de un marco específico de tiempo establecido en cualquier contrato pertinente o como lo requieran las leyes federales o estatales pertinentes.

Humana Healthy Horizons® in Ohio

* Haga clic para ver detalles sobre las disputas de Ohio Medicaid relacionadas con la determinación de necesidades médicas.

Humana Healthy Horizons® es un producto de Medicaid ofrecido por compañías afiliadas de Humana Inc.



Política de denegación por falta de expediente médico

Integridad de pagos y disputas