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Requisitos relacionados con la revisión de expedientes médicos y de proveedores de Humana para verificar la integridad en los pagos

Humana, o su designatario, tiene el derecho de llevar a cabo revisiones de los registros de los proveedores de servicios de salud que estén relacionados con los servicios prestados a los pacientes con cobertura de Humana en ciertas circunstancias. Humana solicita el acceso periódico a los expedientes médicos y documentos de facturación para realizar las revisiones.  A solicitud, el proveedor de servicios de salud debe estar en condiciones de detallar los cargos para justificar los suministros y servicios facturados.



Para obtener información general de los procesos de revisión de Humana, consulte la Política de revisión posterior al pago de la integridad de pago del proveedor de Humana y la Política de revisión previa al pago de la integridad de pago del proveedor de Humana.

El proveedor de servicios de salud debería incluir todos los registros y/o documentación que respaldan los servicios prestados y toda la información necesaria para que se adjudique con precisión la reclamación. Un proveedor de servicios de salud que no envíe o se niegue a presentar un expediente médico podría recibir un rechazo técnico por falta de recepción de la documentación del expediente médico. Consulte la Política de integridad de pago a proveedores de Humana para denegación por falta de expediente médico y los Tipos y definiciones de expedientes médicos de Humana para ver más información.

Entre los tipos de expedientes que Humana o su designado puede solicitar se incluyen, entre otros, los siguientes:

Registros de actividades de la vida diaria (ADL), incluso hojas de flujo y otros registros

Evaluaciones de admisión

Registros de anestesia (incluso la hora en la que se administró la anestesia)

Notas de coordinación de servicios médicos

Evaluación del cambio de terapia (COT)

Registros de charlas

Solicitudes de quimioterapia

Información sobre pruebas clínicas, incluso consentimientos y planes de tratamiento

Notas de consultas

Notas de diangóstico, incluso los antecedentes clínicos pasados

Resúmenes de alta/traslados

Dibujos y fotografías, si corresponde

Informes del departamento de emergencias

Evaluaciones: toda evaluación relacionada con el servicio prestado

Hojas de registro

Documentación de las reuniones en persona

Para equipo médico duradero o terapia de infusión en el hogar o salud en el hogar: recibos o constancias de la entrega de suministros o medicamentos

Para rehabilitación de pacientes internos: instrumento de evaluación de paciente (PAI)

Para instalaciones de enfermería especializada: conjunto de datos mínimos (MDS)

Documentación de servicios de hospicio/atención en etapa terminal

Detalle del implante: bandas adhesivas y copia de las facturas de implantes o medicamentos de alto costo; registros del implante con información adicional sobre implantes, pernos y placas

Factura detallada

Revisiones patológicas y de laboratorio: las revisiones clínicas de los reclamos de patología suelen requerir información adicional para tomar determinaciones. Los expedientes médicos del profesional solicitante, como así también el formulario de solicitud y los resultados de laboratorio, son necesarios para llevar a cabo una revisión completa y justa de la reclamación de patología. Tenga en cuenta que esta documentación será solicitada por la entidad que presentó la reclamación de patología.

Informes de laboratorio y radiografías del médico solicitante, junto con interpretacones escritas de las radiografías, los análisis y/o resultados de laboratorio

Carta/certificado de necesidad médica (CMN) de los servicios

Registros de los medicamentos/registros de la administración del medicamento (MAR), incluso dosis, Código nacional del medicamento (NDC) y desecho, registros de mezclas, informe sobre los medicamentos de la terapia de infusión y registros de transfusión/infusión

Notas de progreso del personal de enfermería y de cualquier otro proveedor de servicios de salud, tratamiento, SOAP (evaluación y plan subjetivo/objetivo), notas sobre dietas y notas diarias

Servicios de obstetricia/neonatología

Reportes y registros operativos

Reportes operativos

Antecedentes del paciente

Examen físico

Expedientes del consultorio médico: expedientes completos, incluida la documentación de consultas médicas, hoja informativa/demográfica, historial del paciente, resultados de laboratorio y procedimientos y toda la correspondencia con  médicos y profesionales de servicios de salud, incluidas las solicitudes e informes de interconsultas

Pedidos médicos

Planes de atención (POC), planes de tratamiento (tratamientos conservadores de prueba y error) y cualquier evaluación y actualización relacionada o recertificaciones por el período durante el cual el afiliado recibió tratamiento. Tanto el POC como las recertificaciones deben estar firmados por un proveedor de servicios de salud elegible.

Evaluación previa a la anestesia

Notas previas y posteriores a la cirugía

Medicamentos recetados

Notas sobre el progreso

Notas de la evaluación psiquiátrica

Consulta al médico (si corresponde): Si el codificador del centro solicita más información de aclaración sobre la documentación al médico, debe enviarle una consulta.

La documentación del personal de enfermería especializado, terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia respiratoria y asistente social médico (MSW), incluso notas y registros sobre terapias que detallan la cantidad de minutos que se prestó cada servicio

Los pedidos/resultados/reportes de pruebas, incluso, entre otras, pruebas patológicas, radiológicas y de laboratorio (con resultados incluidos cuando corresponda)

El Conjunto de información de evaluación de resultados (OASIS) para reclamaciones de salud en el hogar debe estar completado en su totalidad. Todos los seis dígitos del código de diagnóstico deben coincidir exactamente en POC, OASIS y la reclamación. Las correcciones deben hacerse al final del episodio. Los campos no pueden contener N/D, OASIS. Los campos M2200 y M0110 no pueden quedar en blanco o contener N/D.

Reportes de toxicología

Notas de tratamientos

Formulario de facturación uniforme (UB-04)/Formulario de administración del financiamiento de la atención médica (HCFA 1500)

Evaluación del cuidado de heridas



Política de denegación por falta de expediente médico

Integridad de pagos y disputas