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Política de integridad de pago a proveedores de Humana para denegación por falta de expediente médico

Una denegación por falta de expedientes médicos es una denegación de la totalidad del monto facturado o pagado de una reclamación cuando la atención prestada a un afiliado no puede justificarse debido a la falta de respuesta de un proveedor de cuidado de la salud a las solicitudes de Humana de expedientes médicos, facturas detalladas, documentos, etc.

Si se recibe la documentación solicitada de un proveedor participante en un plazo de 18 meses a partir de la fecha de emisión de la denegación por falta de expedientes médicos, la denegación se revocará y se volverá a procesar la reclamación, siempre y cuando la revisión y la reclamación puedan ser debidamente adjudicadas por los lineamientos contractuales, estatales o federales pertinentes.

La documentación que solicitan los proveedores de servicios de salud no participantes se debe recibir en un plazo de 180 días (excepto que las leyes estatales y federales pertinentes especifiquen otro plazo).

En lo concerniente a las revisiones previas al pago, los expedientes médicos y/o la documentación relacionada con los mismos se revisarán conforme a lo definido en la política de Humana de integridad de pago a proveedores para revisiones previas al pago. Cuando Humana necesita documentación adicional para adjudicar la reclamación, la misma queda pendiente hasta que se reciba la documentación o hasta que transcurra el plazo límite para la recepción de la documentación.

Solicitud inicial: se enviará una carta al proveedor de cuidado de la salud para solicitarle que se proporcionen los expedientes o la documentación adicional en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la carta.

Intentos adicionales de contacto: Si los expedientes médicos o la documentación relacionada no se reciben dentro de los primeros 20 días del plazo asignado permitido, se enviará una segunda solicitud por correo al proveedor solicitando que se proporcionen los expedientes o la documentación en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la carta de solicitud inicial.

Notificación de explicación de envío de fondos (EOR): Si los expedientes médicos solicitados no se reciben dentro del plazo establecido, el proveedor de servicios de salud recibirá una EOR donde se detalla la denegación completa de la reclamación por falta de documentación para comprobar los servicios facturados.

Denegaciones de revisión posteriores al pago por falta de expedientes médicos

Para las auditorías posteriores al pago, se revisarán los expedientes médicos y/o la documentación relacionada, tal y como se indica en la Política de Humana para las auditorías posteriores al pago a proveedores para verificar su transparencia.

Solicitud inicial: se enviará una carta al proveedor de cuidado de la salud para solicitarle que presente los expedientes dentro de los 45 días de la fecha de la carta.

Aviso final: si los expedientes solicitados no se reciben en el plazo de 45 días desde la solicitud inicial, se le enviará un aviso final al proveedor de cuidado de la salud, en el que se le indica que tiene 45 días más para responder.

Solicitud de reembolso: si los expedientes solicitados no se reciben en un plazo de 45 días a partir de la notificación final, Humana emitirá una denegación por falta de expedientes médicos, y el proveedor de cuidado de la salud recibirá una carta de solicitud de reembolso.

El proveedor de servicios de salud tendrá 45 días a partir de la fecha de la carta de solicitud de reembolso para enviar un cheque por el reembolso, antes de iniciar las acciones que correspondan para recuperar el monto de la reclamación.

Revisiones en el sitio tras el pago

En el caso de una auditoría en el consultorio, Humana o la persona que Humana designe se pondrá en contacto con el representante del proveedor de servicios de salud para programar una auditoría. Los proveedores de servicios de salud deben responder a la solicitud de cita dentro de los 30 días de recibida, y programar la hora y fecha de la auditoría de común acuerdo. Si el proveedor no confirma una fecha programada dentro de los 30 días de la solicitud inicial, Humana o el titular que designe intentará contactarse con el proveedor de cuidado de la salud por teléfono, correo electrónico o carta. Si aún no hay respuesta, se harán dos intentos más (con 30 días de separación). Si Humana o su designado aún no pueden programar una fecha para la revisión presencial tras el pago después de estos intentos, se enviará una denegación por falta de expedientes médicos para todas las reclamaciones relacionadas con la revisión. Una vez programada la revisión, la denegación por falta de expedientes médicos se revocará y las reclamaciones se procesarán, siempre y cuando la fecha programada esté dentro de los lineamientos contractuales estatales y/o federales pertinentes.

Denegaciones de revisión de pago anticipado por falta de expedientes médicos

Integridad de pagos y disputas