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Quejas formales y apelaciones de proveedores de Humana Healthy Horizons in Kentucky

Dos médicos jóvenes hablan señalando la computadora

Usted tiene derecho a presentar una queja formal o apelación con Humana Healthy Horizons® in Kentucky por un servicio de atención de la salud, una reclamación de reembolso, un pago para proveedores o un asunto contractual. Tras recibir su queja formal o apelación, la revisaremos y le responderemos con los resultados de nuestra revisión o le pediremos información adicional.

Si la denegación de las reclamaciones se debió a que la autorización no figuraba en el registro y usted desea solicitar una autorización retroactiva, lea nuestra política de revisión retrospectiva para conocer si califica. 

Quejas formales

Esperamos que nunca tenga la necesidad de presentar una queja formal, pero si debe hacerlo, queremos enterarnos y saber cómo le podemos ayudar.

Una queja formal es la manera en que un proveedor puede notificarnos de su disconformidad con una cuestión no relacionada con una determinación de beneficios adversa. Por ejemplo, un proveedor puede presentar una queja formal por procesos/políticas, procesamientos de reclamaciones (no una apelación), comunicaciones, fraude/desperdicio/abuso, o contratación/acreditación.

La queja formal debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de notificación o medida de Humana Healthy Horizons.

Puede presentar quejas formales por correo postal, teléfono o fax, o a través de su cuenta segura de Availity. ​​​​​​​Puede usar el Formulario de queja formal para proveedores de MCO Kentucky Medicaid.

Presentación por correo postal:
Humana Healthy Horizons
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Presentación por teléfono:
800-444-9137

Presentación por fax:
800-949-2961

Disputas de tarifas establecidas en el contrato del proveedor

Una disputa de tarifas establecidas en el contrato del proveedor es considerada como una queja formal. Utilice el formulario de Disputa de tarifas establecidas en el contrato del proveedor para informarnos acerca de los errores de pago específicamente relacionados con el contrato de un proveedor. Cualquier otro asunto debe presentarse a través del proceso de apelación del proveedor.

Consulte el Proceso de disputa de tarifas establecidas en el contrato para obtener información detallada sobre cómo enviar el formulario.

Debe enviar el formulario de Disputa de Tarifas Establecidas en el Contrato dentro de un plazo de 24 meses a partir de la fecha original de procesamiento de la reclamación en cuestión.

Puede enviar el formulario de Disputa de tarifas establecidas en el contrato por correo postal, fax o a través de su cuenta segura de Availity

Presentación por correo postal:
Humana Healthy Horizons
Contracted Rate Disputes
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Presentación por fax:
800-949-2961

Apelaciones

Una apelación es la solicitud de revisión de una determinación de beneficios adversa o una decisión de denegación de pago por parte de Humana en relación con servicios cubiertos, servicios brindados o el pago de un servicio. Los proveedores disponen de 60 días calendario a partir de la fecha de notificación o medida de Humana Healthy Horizons, o de la fecha de la denegación del envío de la reclamación original.

Puede presentar apelaciones por correo postal, teléfono o fax, o a través de su cuenta segura de Availity. Puede usar el Formulario de solicitud de apelación para proveedores de MCO Kentucky Medicaid.

Presentación por correo postal:
Humana Healthy Horizons
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Presentación por teléfono:
800-444-9137

Presentación por fax:
800-949-2961

Revisión independiente externa

Si no está conforme con nuestra resolución de su apelación, puede solicitar la revisión por parte de un tercero independiente. Cuando solicita este tipo de revisión, un tercero independiente ajeno al proceso de apelación interno de Humana revisará su apelación y la documentación adjunta. Los proveedores disponen de 60 días calendario a partir de la recepción de la resolución de la apelación para solicitar la revisión por parte de un tercero independiente. La solicitud de revisión independiente externa se debe enviar por escrito por correo postal, correo electrónico o por fax a Humana.

Presentación por correo postal:
Humana Healthy Horizons
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Presentación por fax:
502-508-1796

Presentación por correo electrónico:
HumanaMedicaid_EIR_MFH@humana.com

Para conocer detalles e instrucciones sobre cómo enviar este formulario EIR, consulte el Formulario de admisión de Revisión Independiente Externa (EIR) para proveedores de Medicaid - Aviso de la red.

Formulario de solicitud de Revisión Externa Independiente (EIR).

Quejas formales y apelaciones internas de servicios dentales y de la vista

Puede enviar quejas de servicios dentales y de la vista (incluyendo tarifas establecidas en el contrato) y apelaciones a DentaQuest/EyeQuest por correo, correo electrónico y a través del portal del proveedor.

Presentación por correo postal:
DentaQuest Provider Appeals 
P.O. Box 2906 
Milwaukee, WI 53201-2906 
Fax (262) 834-3452

EyeQuest Provider Appeals 
PO Box 2906 
Milwaukee, WI 53201 
Fax: 1-262-837-3452 

Todas las solicitudes de revisión independiente externa deben enviarse a Humana.

Comunicaciones y notificaciones sobre la red