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Humana Healthy Horizons in Kentucky: boletín de New Horizon

Una médica lee información en su teléfono mientras está en el trabajo

A lo largo del año, publicamos New Horizon, nuestro boletín para proveedores con pacientes que tienen cobertura a través de Humana Healthy Horizons® in Kentucky. Publicamos el contenido de la edición actual a continuación y también enlaces al contenido de ediciones anteriores.

La edición de octubre de 2024 incluye artículos acerca de:

La actualización de las medidas de HEDIS 2024 se centra en la atención a la diabetes

Apoyar a los pacientes con un seguimiento adecuado después del alta hospitalaria

Recuerde a los padres y tutores la importancia de realizar las consultas anuales de atención para el bienestar del niño

El beneficio de la política para análisis de orina para detectar drogas se rechazará cuando los afiliados superen el límite

Notifique a Humana Healthy Horizons cuando cambia la información de contacto del consultorio

Las consultas médicas del personal de relaciones del proveedor ayudan a Humana Healthy Horizons a cumplir con el contrato de atención 

Las encuestas evalúan el acceso, la disponibilidad y el horario de atención

Kentucky DMS desea saber si ha faltado a una cita o la ha cancelado 

Las revisiones del expediente médico ayudan a destacar las fortalezas y a identificar las áreas de oportunidad

Pequeñas medidas pueden evitar demoras en el procesamiento de reclamaciones

Recursos para facilitar el proceso de reclamaciones con Humana

Descargar la edición actual de New Horizon

Actualizaciones

Humana Healthy Horizons actualiza los plazos de presentación de quejas y apelaciones

Humana Healthy Horizons® in Kentucky hace poco actualizó su política para proporcionar plazos más coherentes, tanto para que los proveedores de cuidado de la salud presenten quejas y apelaciones, así como para que cumplan con KRS 205.534 (1)(d). A partir del 1 de noviembre de 2022, los proveedores de cuidado de la salud tienen 60 días a partir de la fecha de notificación de Humana Healthy Horizons o de la fecha de rechazo para enviar la reclamación original para presentar una queja formal o una apelación. Para obtener más información, los proveedores de cuidado de la salud pueden ver esta notificación.

Utilice códigos actualizados para su proceso de facturación de reclamaciones de anestesia

Al 1 de julio de 2022, todas las reclamaciones de anestesia de pago por servicio requieren el uso de modificadores seleccionados de anestesista certificado y personal registrado de enfermería (CRNA), de acuerdo con la orientación de facturación de modificadores de anestesia del Departamento de Servicios de Medicaid de Kentucky (Kentucky DMS). Las reclamaciones de anestesia exigen el uso de uno de los modificadores incluidos en la notificación de la red que detalla la facturación del modificador de la anestesia.

Humana Healthy Horizons anuncia la reincorporación de las solicitudes de autorización previa para los TCS

Al 1 de julio de 2022, Humana Healthy Horizons reincorporó los requisitos de autorización previa para servicios residenciales y para pacientes internados con trastornos por abuso de sustancias (TCS). Esta actualización es posterior a la orientación de Kentucky DMS emitida en mayo de 2022. Para conocer más acerca de las pautas de envíos de autorizaciones previas para TCS, consulte esta notificación relativa a la red.

Conozca los límites de beneficios para los análisis de orina para un mejor tratamiento

Las reclamaciones de pago por análisis de orina para detección de drogas (UDT) son procesadas por Humana Healthy Horizons según lo indicado por la política de Kentucky DMS, según el contrato del proveedor de cuidado de la salud con Humana y/o la política de pago fuera de la red de Humana. Una vez que la persona inscrita supera el límite de beneficio, según lo establecido por Kentucky DMS, Humana rechaza la reclamación. No obstante, el proveedor de cuidado de la salud puede apelar la denegación de la reclamación.

Humana Healthy Horizons recomienda a los proveedores de cuidado de la salud que presenten el expediente médico como documentación acreditativa para demostrar la necesidad médica del servicio junto con la solicitud de apelación. Además, las reclamaciones pagadas por servicios de UDT que superan el beneficio de las personas inscritas se revisan para su recuperación. Del mismo modo, Humana Healthy Horizons recomienda a los proveedores de cuidado de la salud que presenten el expediente médico como documentación acreditativa para demostrar la necesidad médica del servicio cuando se disputa la recuperación por sobrepago. (Tenga en cuenta que a partir del 1 de noviembre de 2022, el plazo de quejas formales y apelaciones pasa a ser de 60 días, como se ha descrito anteriormente en este boletín informativo).

Para conocer más acerca de la política relativa al análisis de orina para detección de drogas, vea el aviso.

Información importante

Humana Healthy Horizons amplía su equipo de relaciones con los proveedores para prestarles un mejor servicio

El equipo de relaciones con los proveedores de Humana Healthy Horizons in Kentucky le da la bienvenida a los nuevos representantes. Encuentre al suyo aquí. Si tiene alguna pregunta sobre esta lista, envíenos un correo electrónico a KYMCDPR@humana.com.

Pequeñas medidas pueden mejorar la atención del asma y reducir los costos

Los costos significativos relacionados con el asma, como las consultas a salas de emergencia y las hospitalizaciones, pueden evitarse al implementar proporciones adecuadas de medicamentos de control a largo plazo y medicamentos de alivio rápido. Los medicamentos de control a largo plazo favorecen el control del asma persistente, mientras que los medicamentos de alivio rápido tratan las agravaciones agudas.

La medida de Asthma Medication Ratio (AMR) de Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS®)* identifica a las personas inscritas de entre 5 y 64 años de edad con asma persistente y una proporción de medicamentos de control sobre el total de medicamentos para el asma de 0.50 o superior durante el año de medición.

Las medidas del proveedor de cuidado de la salud que mejoran la atención del asma incluyen:

Educar a los pacientes sobre la importancia de los medicamentos de control a largo plazo para manejar la enfermedad.

Programar citas de seguimiento con los pacientes.

Asegurarse de que se utiliza la codificación adecuada para la afección del paciente y los medicamentos.

Considerar la opción de recetas médicas de 90 días con resurtidos.

Referir a los pacientes a la coordinación de atención médica.

El programa para dejar de fumar puede ayudar a inscritos de apenas 12 años

El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en los EE. UU. Estamos aquí para ayudar a sus pacientes a romper el ciclo de la adicción a la nicotina y proporcionar el apoyo que necesitan para llevar una vida más saludable.

Participar en el programa también es gratificante para los inscritos. Pueden ganar hasta $50 en recompensas por haber finalizado el programa para dejar de fumar. Los aspectos básicos del programa incluyen lo siguiente:

Elegibilidad: inscritos a partir de 12 años de edad

Asesoramiento: hasta 8 llamadas de apoyo de asesoramiento sobre salud/apoyo para dejar de fumar dentro de los 12 meses siguientes a la primera sesión de asesoramiento. Para los inscritos de 18 años de edad en adelante, la terapia de reemplazo de nicotina está disponible a pedido.

Inscripción: ingrese a la aplicación Go365 Humana Healthy Horizons® o llame al 877-264-2550 (TTY: 711) para conocer más e inscribirse. Los inscritos pueden visitar Humana.com/KentuckyQuits para conocer más.

Las pruebas de detección pueden ayudar a evaluar a los pacientes en riesgo de padecer depresión

La American Psychiatric Association estima que 1 de cada 6 personas sufrirá depresión en algún momento de su vida.2 Las mujeres son más propensas a deprimirse que los hombres. Cualquiera pude ser víctima de la depresión, desde los adolescentes hasta las personas de la tercera edad.

Las pruebas de detección y diagnóstico permiten a los médicos evaluar a los pacientes en busca de los primeros signos de la depresión. Humana Healthy Horizons tiene herramientas y recursos que usted y su práctica pueden utilizar para poder detectar la depresión. Para empezar, visite la página de recursos para pruebas de detección de depresión.

Los proveedores de cuidado de la salud también ayudan al asegurarse de que sus pacientes sean educados y referidos a recursos comunitarios o externos para recibir apoyo, tales como:

La línea para crisis de salud conductual de Humana Healthy Horizons in Kentucky: 833-801-7355 (TTY: 711) (disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana)

Alcohólicos Anónimos

Depression and Bipolar Support Alliance

National Alliance on Mental Illness

Línea de Prevención del Suicidio y Crisis 988

United Way

Apoyar a los pacientes con TCS con un seguimiento adecuado después del alta hospitalaria

El alta hospitalaria es un punto de transición crítico en el cuidado del paciente. Una mala coordinación de la atención en el momento del alta puede provocar efectos adversos para los pacientes y readmisiones evitables, especialmente durante los primeros 30 días después del alta.

Los pacientes con diagnósticos de salud conductual y TCS son especialmente vulnerables durante las transiciones de atención. De acuerdo con investigaciones científicas, en personas con enfermedades mentales graves, las intervenciones de baja intensidad, como los recordatorios de citas, pueden ser eficaces luego de una visita a la sala de emergencias para dar lugar a la atención de seguimiento en casos de pacientes ambulatorios.3

Los proveedores de cuidados de la salud pueden mejorar la coordinación de atención y seguimiento después del alta al:

Refiera a un paciente al equipo de coordinación de servicios médicos de Humana, según corresponda (correo electrónico: KYMCDCaseManagement@humana.com).

Analizar con los pacientes la importancia de los cuidados de seguimiento y llevar a cabo la conciliación de medicamentos para asegurarse de que el paciente comprende

Evaluar y referir a un paciente con problemas de determinantes sociales de la salud

Coordinar la atención entre los proveedores de cuidado de la salud y manejo de casos

Contactar a los pacientes que cancelan sus citas para reprogramarlas lo antes posible

Confirmar que la información de contacto del paciente es correcta y está actualizada

Las revisiones de expedientes médicos ayudan a destacar las fortalezas y a identificar las áreas de oportunidad

El equipo de mejora de la calidad de Humana Healthy Horizons realiza revisiones de la documentación del expediente médico como parte de los requisitos regulatorios y puede proporcionar información sobre las fortalezas de los proveedores de cuidado de la salud, así como sobre las áreas de oportunidad.

A continuación se exponen algunas de las mejores prácticas para la documentación de la coordinación de servicios médicos específicos (TCM) de acuerdo con las regulaciones administrativas de Kentucky:

Evaluación integral de la TCM actualizada anualmente para incluir una narración completa de la historia del inscrito, una revisión/lista de las fortalezas del inscrito y la información recopilada de otras fuentes

Plan de atención de TCM, con objetivos específicos para las necesidades comunicadas por la persona inscrita en la evaluación integral y actualizadas cuando se identifican necesidades adicionales, con un plan de acción para abordarlas

Notas de contacto del servicio TCM completadas y firmadas dentro de las 48 horas siguientes a la fecha del servicio

Además, la supervisión trimestral debe realizarse cada 90 días con el inscrito o su representante para revisar y actualizar el plan de atención y garantizar que el programa cumpla las necesidades de la persona inscrita. La documentación de seguimiento trimestral también debe incluir las fortalezas del inscrito

Las pautas anteriores no son una lista exhaustiva de los elementos de documentación. Para obtener la lista completa de las regulaciones de TCM, visite Regulaciones administrativas de Kentucky - Comisión de Investigación Legislativa.

Los proveedores de cuidado de la salud pueden programar una sesión de comentarios con el equipo de mejora de la calidad de la salud conductual (BH QI) para obtener más información sobre los requisitos de documentación de TCM. Comuníquese con nuestro equipo de BH QI a través de KYQIMedicaid@humana.com.

Obtenga créditos de educación continua con el acceso a Relias

Los proveedores de cuidado de la salud de Humana Healthy Horizons tienen acceso a Relias, una biblioteca en línea donde pueden explorar temas como la adicción, la salud conductual, los cuidados integrados y la salud mental. Estos módulos de capacitación enfocados en salud conductual ofrecen información para respaldar la atención integral y abordar las necesidades exclusivas de los inscritos La amplia biblioteca de Relias incluye cursos diseñados para aumentar las probabilidades de éxito de los proveedores de cuidado de la salud en el sistema emergente de prestación de servicios de salud basados en el valor.

Los proveedores de cuidado de la salud también pueden obtener créditos de educación continua al completar los cursos. Para empezar, acceda a Relias a través de Humana.com/KYTraining.

Ediciones iniciales de Availity Essentials para mejorar los datos de las reclamaciones

Availity Essentials agregó ediciones de reclamaciones para mejorar la exactitud y la exhaustividad de los datos de las reclamaciones electrónicas. Estas ediciones también reducen la probabilidad de que se rechacen las reclamaciones en nuestra plataforma y el tiempo de respuesta asociado a los envíos de fondos.

Estas nuevas ediciones de reclamaciones cumplen con pautas establecidas por Kentucky DMS, específicas para los requisitos de facturación de la salud conductual, no conductual y el Identificador nacional de proveedores (NPI).

Estas ediciones generan mensajes específicos sobre el motivo por el que se ha rechazado la reclamación electrónica y ayudan a los proveedores de cuidado de la salud a corregir los errores para volver a presentarlas.

Las siguientes ediciones de la actividad de las reclamaciones en Availity Essentials ya se han implementado o se implementarán antes de fines del 2023 en relación a:

Requisitos del modificador de catástrofe/desastre (CR)

Clínica de salud conductual comunitaria certificada

Programa de tratamiento de narcóticos

Trastorno por consumo de sustancias

Análisis de orina

Servicio de apoyo entre pares

Desvío de reclamación dental y de la vista para Avesis

Requisitos para un proveedor atípico

Terapia colateral

Manejo del día de alta residencial

Tratamiento asistido con medicamentos

Requisitos de facturación en el momento de la admisión

Explicación de los requisitos de beneficios para afiliados con cobertura comercial y de Medicare

Uso de modificador 50 y Q2

Terapia/asesoramiento de salud conductual

Centros de tratamiento residencial psiquiátrico

Trabajadores especialistas en salud comunitaria

Requisitos de los modificadores para las reclamaciones de salud conductual

Infecciones de transmisión sexual

Prueba de vitamina D

Unidades excesivas de equipo médico duradero

NCCI: ediciones médicamente improbables

NCCI: ediciones de procedimiento a procedimiento

Laboratorios con o sin códigos integrales

Múltiples servicios de control y evaluación en el mismo día por el mismo proveedor

Lugar de servicio correspondiente

Pruebas de hepatitis

Los proveedores de cuidado de la salud pueden acceder a las putas de facturación de reclamaciones de Kentucky DMS a través del sitio de KYMMIS.

Para obtener más información sobre estas ediciones, visite Humana.com/KYNotices. Si tiene preguntas, llame al proveedor de servicios al 800-444-9137 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este.

Usar las presentaciones de "Making It Easier" para simplificar su relación comercial con Humana

"Facilitamos el trabajo de los médicos y otros proveedores de servicios de salud" es una serie de presentaciones educativas sobre los procesos y las políticas de pago de reclamaciones de Humana.

Descargue los Recursos y herramientas para médicos y guía de recursos para otros proveedores de servicios de salud para conocer el inventario de herramientas y recursos prácticos de Humana, que puede simplificar sus asuntos sobre reclamaciones y demás tramitaciones con Humana.

Visite Humana.com/MakingItEasier hoy mismo, o Availity.com, en el "Espacio para el pagador de Humana" en la pestaña "Recursos".

Busque el widget MANTÉNGASE CONECTADO en Humana.com/MakingItEasier y suscríbase para ser notificado cuando se agrega nuevo contenido.

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Ediciones anteriores del boletín para proveedores de Kentucky New Horizon

* Medidas HEDIS, año 2022, volumen 1. Las medidas HEDIS controlan el síndrome metabólico en pacientes de salud mental con una variedad de trastornos. HEDIS es una marca comercial registrada del Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA, National Committee for Quality Assurance).

1. "What Is Depression?" American Psychiatric Association, consultado por última vez el 9 de noviembre de 2020, https://www.psychiatry.org/patients-families/depression/what-is-depression.

2. Medidas HEDIS, año 2, volumen 2022. www.ncqa.org/hedis/measures/

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