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Reclamaciones y pagos

Un hombre con traje trabaja en su computador portátil

A continuación, incluimos información —y enlaces a más detalles— sobre autorizaciones y referidos, envío electrónico de reclamaciones, edición de reclamaciones, presentaciones educativas y más. Puede encontrar información adicional en el Manual para proveedores de Humana Healthy Horizons in Ohio.

Obtenga sus pagos más rápido

Haga que sus pagos de reclamaciones de Humana se depositen de forma automática con la transferencia electrónica de fondos (EFT) y el envío electrónico de fondos (ERA). Visite Humana.com/EpaymentInfo para obtener más información sobre EFT y ERA.

Administrador individual de beneficios de farmacia

El administrador individual de beneficios de farmacia (SPBM) es un programa especializado de atención médica administrada que funciona como un plan de salud ambulatorio prepago (PAHP), el cual brinda beneficios de farmacia a toda la población de Atención administrada de Medicaid (a excepción de los afiliados de MyCare) en Ohio. Gainwell Technologies es el SPBM en Ohio.

Acceda al portal Web de servicios de farmacia de Ohio Medicaid

Otro componente integral del nuevo modelo de farmacia es el Asesor de precios y auditoría de farmacia (PPAC), quien realizará encuestas sobre costos reales de compra, incluso encuestas sobre el costo de dispensación, y supervisará y auditará al SPBM. ODM ha elegido a Myers and Stauffer, LLC como el proveedor de PPAC.

El SPBM consolidará el procesamiento de los beneficios de farmacia minorista y mantendrá un sistema de reclamaciones de farmacia que se integrará con el sistema empresarial de Ohio Medicaid (OMES), nuevas organizaciones de atención médica administrada, farmacias y profesionales que extienden recetas. El SPBM también trabajará con las farmacias para garantizar el acceso de los afiliados a los medicamentos, lo que respalda los objetivos del ODM de brindar más opciones de farmacia, menos restricciones dentro de la red y beneficios de farmacia consistentes para todos los afiliados de atención médica administrada. El SPBM también reducirá la carga administrativa del proveedor y del profesional que receta al utilizar un único conjunto de políticas clínicas y procedimientos de autorización previa, como también un único punto de contacto del programa de farmacia para todos los afiliados.

Los afiliados de atención médica administrada de Medicaid quedarán inscritos automáticamente con el SPBM conforme a la exención 1915(b). Además, Gainwell Technologies deberá firmar contratos con todos los proveedores de farmacia inscritos en los que se establezca que están dispuestos a aceptar los términos contractuales del SPBM, lo que dará lugar a una amplia red de farmacias que garantizará el acceso de todos los afiliados del país.

Para obtener más información sobre las iniciativas del SPBM o PPAC, envíe un correo electrónico a MedicaidSPBM@medicaid.ohio.gov.

Presentaciones de reclamaciones de aborto, esterilización e histerectomía

​​​​​​​Cuando presente una reclamación de aborto, esterilización y/o histerectomía, adjunte el formulario de consentimiento correspondiente.

Certificación de aborto del ODM

Consentimiento para esterilización - Inglés

Consentimiento para esterilización - Español

Acuso de recibo de histerectomía - Inglés

Acuso de recibo de histerectomía - Español

Reclamaciones fuera de la red

Humana Healthy Horizons in Ohio estableció pautas para los pagos a proveedores fuera de la red por servicios necesarios por razones médicas preautorizados. Estos servicios se reembolsarán a no menos del 100% del cuadro de tarifas de Ohio Medicaid. Si el servicio no puede ser prestado por un proveedor de la red, es posible que Humana Healthy Horizons in Ohio le reembolse a ese proveedor un monto menor que la tarifa del copago por servicios recibidos de Medicaid.

Servicios de emergencia y de atención médica posterior a la estabilización

Cubrimos y pagamos los servicios de emergencia y de atención médica posterior a la estabilización. Esto incluye asegurar la determinación del médico que asiste en la emergencia, o del proveedor que atiende efectivamente al afiliado, de cuándo el afiliado ha sido estabilizado lo suficientemente como para ser trasladado o dado de alta.

Humana Healthy Horizons no requiere autorización previa para los servicios de atención posterior a la estabilización. Si tiene preguntas, llame al 877-856-5707 (Servicios para proveedores).

El Manual para proveedores de Humana Healthy Horizons in Ohio incluye información adicional sobre los servicios de emergencia y atención médica posterior a la estabilización.

Reclamaciones dentales

DentaQuest administra el plan dental de Humana Healthy Horizons in Ohio.

Para enviar una solicitud para un presupuesto preliminar o reclamación:

Use el Portal para proveedores en línea DentaQuest, o

Enviar a través de su centro de intercambio de información con ID de pagador CX014, o

Enviar a DentaQuest of Ohio-Claims, P.O. Box 2906, Milwaukee, WI 53201-2906

Consultas sobre pago de reclamaciones

Conozca acerca de nuestros procesos de pago de reclamaciones y obtenga respuestas a preguntas frecuentes sobre cómo recibir el pago de las reclamaciones.

Consultas sobre pago de reclamaciones

Integridad de pago y disputas

Repase nuestras políticas y nuestros procedimientos para corroborar la precisión de las reclamaciones y saber cómo tratar las discrepancias en los pagos.

Integridad de pago y disputas

Reconsideraciones y apelaciones

Obtenga información acerca de las reconsideraciones sobre el pago de reclamaciones médicas y apelaciones de los afiliados para médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud participantes y no participantes de la red de Humana.

Reconsideraciones y apelaciones

Informe de error sistémico en el pago de reclamaciones

El informe de error sistémico en el pago de reclamaciones (CPSE) incluye información sobre la adjudicación de una reclamación que se paga, se rechaza o se suspende de forma incorrecta, y afecta o podría afectar a cinco o más proveedores de facturación.

Acceso al informe anterior de CPSE

Acceso al informe actual de CPSE

Políticas de cobertura clínica de salud física y conductual

Kit de herramientas de atención de la salud conductual

Comunicaciones y notificaciones sobre la red

Políticas de cobertura clínica de farmacia

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