Oklahoma SoonerSelect: reclamaciones y pagos de proveedores

Dos proveedoras leyendo anotaciones y mirando la computadora.

Las reclamaciones impresas deberían enviarse por correo postal a:
Oficina de reclamaciones de Humana
P.O. Box 14359 Lexington
KY 40512-4359.

Para las reclamaciones electrónicas, ingrese a su cuenta de Availity Essentials y seleccione el pagador de Humana para reclamaciones de copago por servicios recibidos en el menú desplegable Pagador antes de enviar las reclamaciones.

Humana Healthy Horizons garantiza que su objetivo de cumplimiento y los plazos de procesamiento de las reclamaciones electrónicas se ajustan a los plazos siguientes:

Humana paga el 90% de todas las reclamaciones completas enviadas por los proveedores en un plazo de 14 días calendario desde la fecha de recepción.

Humana paga el 99% de todas las reclamaciones completas de los proveedores en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de recepción.

Para todas las reclamaciones presentadas a través de medios electrónicos, Humana Healthy Horizons emite el pago en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de una reclamación completa, y para todas las reclamaciones impresas, Humana Healthy Horizons emite el pago en un plazo de 45 días calendario a partir de la recepción de una reclamación completa, en la que se entrega toda la documentación solicitada, en el formato correspondiente y sin ningún defecto, error o irregularidad.

Participación en el modelo CGT-CMMI

Oklahoma está participando en el modelo CMS CGT-CMMI para Casgevy™ y Lyfgenia™. Vea a continuación la información adicional para nuestros proveedores que facturan:

Instrucciones sobre facturación para proveedores:

Casgevy y Lyfgenia figuran en la lista de exclusión hospitalaria de la OHCA. Ambos medicamentos requieren autorización previa (AP) y son revisados a través del beneficio médico únicamente. Puede encontrar los criterios para ambos medicamentos aquí.

Si se aprueba la solicitud de autorización previa y el afiliado ha sido tratado y dado de alta, el proveedor que factura debería: enviar la reclamación hospitalaria para paciente internado o ambulatorio (en base al lugar de servicio) que NO DEBE incluir el medicamento excluido; y

Enviar una reclamación por separado en una reclamación hospitalaria para paciente ambulatorio para el medicamento excluido. El tipo de factura a utilizar es 131;

Debe utilizarse el Código de Ingresos 636;

Debe utilizarse el código HCPCS correspondiente (o un código misceláneo si no hay un código específico asignado);

La información de NDC debe facturarse en la línea del código HCPCS;

Se debe adjuntar el recibo de compra que muestre el costo neto de la terapia farmacológica a la reclamación;

La reclamación quedará suspendida para revisión interna y determinación de precios.

Estas dos reclamaciones deben enviarse al mismo tiempo. La reclamación por el medicamento excluido no será procesada hasta que no hayan sido recibidas ambas reclamaciones. 



A partir del 1 de enero de 2026, Oklahoma Health Care Authority (OHCA) ya no permitirá que los proveedores 340b adquieran las siguientes terapias a través del programa 340b. Casgevy

Lyfgenia



Un proveedor que presenta una reclamación para la administración de un medicamento modelo seleccionado por el estado deber ser afiliado del registro de pacientes designado por los CMS para el modelo y participar en el estudio especificado por los CMS. Enlace externo de centros participantes



Punto de contacto primario y secundario para los proveedores con respecto a los acuerdos de un solo caso, PA y afiliación del proveedor: TransplantContracting@humana.com

transplantleaders@humana.com



Trabajar con Humana Healthy Horizons

A continuación incluimos información sobre transferencias electrónicas de fondos, reclamaciones fuera de la red, integridad de los pagos, pagos excesivos y disputas.

Ante cualquier duda o si necesita más información, contacte a Servicios para Proveedores a través del 855-223-9868 (TTY: 771), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro.

Obtenga sus pagos más rápido

Obtenga sus pagos en menos tiempo y reduzca el papeleo gracias al aviso de envío electrónico de fondos (ERA) y a la transferencia electrónica de fondos (EFT). Los proveedores de cuidado de la salud pueden usar la aplicación ERA/EFT Enrollment de Humana Healthy Horizons en el portal Availity Essentials para inscribirse.

Para acceder a esta herramienta:

Ingrese a Availity Essentials (requiere inscripción).

En el menú "Payer Spaces", seleccione "Humana".

En la pestaña "Aplicaciones", seleccione la aplicación ERA/EFT Enrollment (si no ve la aplicación, contacte a su administrador de Availity Essentials para que su oficina determine si necesita la herramienta).

Cuando se inscribe en la EFT, los pagos de reclamaciones de Humana Healthy Horizons se depositan directamente en la cuenta bancaria que elija.

Cómo enviar una reclamación corregida en Availity Essentials

En Humana, solo es posible corregir las reclamaciones con estatus Finalizada. No es posible corregir las reclamaciones de Humana modificadas o las reclamaciones de Humana enviadas inicialmente en formato impreso, las solicitudes de verificación de servicios prestados ni las solicitudes de verificación de servicios prestados delegados. Para corregir una reclamación, ingrese al Portal de Availity Essentials y seleccione Reclamaciones y verificaciones y luego Estatus de la reclamación para comenzar. 

Reclamaciones fuera de la red

Humana Healthy Horizons estableció pautas para los pagos a proveedores fuera de la red por servicios necesarios por razones médicas preautorizados. Salvo que la ley disponga lo contrario para los proveedores de cuidado de la salud de pueblos indígenas, centros de salud con calificación federal, clínicas de salud rurales y clínicas comunitarias de salud conductual certificadas, los servicios se reembolsan al 90% del cuadro de tarifas de Oklahoma Medicaid. Si el servicio no puede ser prestado por un proveedor de la red y Humana Healthy Horizons realiza 3 intentos constatados para contratar a un proveedor fuera de la red, es posible que Humana Healthy Horizons le reembolse a ese proveedor un monto menor que la tarifa del copago por servicios recibidos de Medicaid.

Integridad de pago y disputas

En Humana, nos esforzamos para ofrecer a nuestros afiliados atención médica de calidad con tarifas económicas. Con el fin de lograr este objetivo, el personal del Departamento de Integridad de Pagos a Proveedores (PPI) de Humana revisa los pagos de reclamaciones para verificar su precisión y solicita reembolsos de reclamaciones que fueron abonadas por error o por montos superiores a los correspondientes.

Entre los motivos más comunes de pago excesivofiguran los siguientes:

Problema con la combinación de beneficios del afiliado

Pagos duplicados

Detección de fraude, uso indebido y abuso

Reembolso al proveedor equivocado

Modificación de códigos médicos

Modificaciones en los expedientes médicos

Terminación del plan del afiliado

Subrogación

Si no está conforme con las políticas y los procedimientos de Humana Healthy Horizons o con una decisión de Humana Healthy Horizons que no impacta en la prestación de servicios para los afiliados, puede presentar una queja de proveedores. El sistema de quejas de proveedores consta de 2 pasos internos:

Reconsideración: el primer paso en el sistema de quejas de proveedores, una reconsideración representa su solicitud inicial de una investigación sobre una reclamación rechazada, políticas y procedimientos de Humana Healthy Horizons, resultados de una auditoría de PPI o la rescisión de un acuerdo con un proveedor. La mayoría de los problemas se resuelven en el paso de reconsideración.

Apelación formal: este es el segundo paso del proceso. Si un proveedor no está de acuerdo con el resultado de la reconsideración, puede realizarse una revisión adicional conocida como apelación formal.

Pagos excesivos de reclamaciones

Los proveedores deben reportar a Humana Healthy Horizons todos los pagos excesivos de reclamaciones de servicios médicos prestados a los afiliados al plan de atención coordinada SoonerSelect, en conformidad con el contrato de Humana Healthy Horizons con Oklahoma Health Care Authority (OHCA), en un plazo de 60 días desde la identificación del pago excesivo. Más allá de los detalles del acuerdo, el proveedor o subcontratista debe enviar dichas reclamaciones después de la fecha en la que se identificó el pago excesivo y notificar por escrito a Humana Healthy Horizons el motivo del mismo, tal como se establece en 42 CFR 438.608.

Los cheques de reembolso de los pago excesivopueden enviarse por correo a:
Humana Healthcare Plans
P.O. Box 931655
Atlanta, GA 31193-1655

Humana Healthy Horizons notifica los pagos excesivos a Integridad del programa de OHCA. Estos informes incluyen todos los reembolsos de proveedores no solicitados.

Comunicaciones y notificaciones sobre la red

Medicaid Oklahoma