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Oklahoma SoonerSelect: reclamaciones y pagos de proveedores

Dos proveedoras leyendo anotaciones y mirando la computadora.

Las reclamaciones impresas deberían enviarse por correo postal a Humana Claims Office P.O. Box 14359 Lexington, KY 40512-4359.

Para las reclamaciones electrónicas, ingrese a su cuenta de Availity Essentials y seleccione el ID del pagador (61101 para reclamaciones de copago por servicios recibidos) de Humana Medicaid en el menú desplegable Pagador antes de enviar las reclamaciones.

Humana Healthy Horizons garantiza que su objetivo de cumplimiento y los plazos de procesamiento de las reclamaciones electrónicas se ajustan a los plazos siguientes:

Humana paga el 90% de todas las reclamaciones completas enviadas por los proveedores en un plazo de 14 días calendario desde la fecha de recepción.

Humana paga el 99% de todas las reclamaciones completas de los proveedores en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de recepción.

Para las reclamaciones electrónicas, Humana Healthy Horizons emite el pago en un plazo de 30 días a partir de la recepción de una reclamación completa, y para las reclamaciones impresas, Humana Healthy Horizons emite el pago en un plazo de 45 días a partir de la recepción de una reclamación completa, en la que se entrega toda la documentación solicitada, en el formato correspondiente y sin ningún defecto, error o incorrección.

Trabajar con Humana Healthy Horizons

A continuación incluimos información sobre transferencias electrónicas de fondos, reclamaciones fuera de la red, integridad de los pagos, pagos excesivos y disputas.

Ante cualquier duda o si necesita más información, contacte a Servicios para Proveedores a través del 855-223-9868 (TTY:771).

Obtenga sus pagos más rápido

Obtenga sus pagos en menos tiempo y reduzca el papeleo gracias a la transferencia electrónica de fondos (EFT) y al aviso de envío electrónico de fondos (ERA). Los proveedores de cuidado de la salud pueden usar la herramienta Inscripción en ERA/EFT de Humana Healthy Horizons en el portal Availity Essentials para inscribirse.

Para acceder a esta herramienta:

Ingrese a Availity Essentials (requiere inscripción).

En el menú "Payer Spaces", seleccione "Humana".

En la pestaña "Applications", seleccione la aplicación ERA/EFT Enrollment. (Si no ve la aplicación, contacte a un administrador de Availity para informarle que necesita la herramienta).

Cuando se inscribe en la EFT, los pagos de reclamaciones de Humana Healthy Horizons se depositan directamente en la cuenta bancaria que elija.

Cómo enviar una reclamación corregida en Availity Essentials

En Humana, solo es posible corregir las reclamaciones con estatus Finalizada. No es posible corregir las reclamaciones de Humana modificadas o las reclamaciones de Humana enviadas inicialmente en formato impreso, las solicitudes de verificación de servicios prestados ni las solicitudes de verificación de servicios prestados delegados.

Corrija una reclamación desde Estatus de la reclamación y Reclamaciones y verificaciones de servicios prestados:

En la aplicación Estatus de la reclamación, envíe una solicitud para la reclamación que quiere corregir y seleccione la reclamación en los resultados de búsqueda.

En la página de resultados de Estatus de la reclamación, seleccione Corregir esta reclamación. Si no aparece el botón Corregir esta reclamación, no es posible corregirla usando esta opción.

La información de la reclamación se abre en la aplicación Reclamaciones y verificación de servicios prestados. En esta página puede realizar todos los cambios necesarios.

En el campo Tipo de frecuencia de la sección Información de la reclamación, seleccione 7 - Reemplazo de la reclamación anterior.

Para agregar una nota o un código de referencia a la reclamación, seleccione la opción correspondiente en el campo Nota y código de referencia de la reclamación, y luego ingrese la información en el campo que aparece.

Para agregar información adicional a las líneas de servicio, seleccione el menú Acciones en la parte derecha de la línea de servicios, luego seleccione Detalles de la línea.

Ingrese la información en la página de detalles de la línea y seleccione Guardar en la parte inferior de la página para guardar la información agregada y regresar al formulario de reclamación.

Cuando esté todo listo para enviar la reclamación corregida, seleccione el botón Continuar en la parte inferior del formulario para ir a la página de resumen de la reclamación.

Revise la información del resumen y seleccione el botón Enviar en la parte inferior de la página para enviar la reclamación corregida.

Reclamaciones fuera de la red

Humana Healthy Horizons estableció pautas para los pagos a proveedores fuera de la red por servicios necesarios por razones médicas preautorizados. Salvo que la ley disponga lo contrario para los proveedores de cuidado de la salud de pueblos indígenas, centros de salud con calificación federal, clínicas de salud rurales y clínicas comunitarias de salud conductual certificadas, los servicios se reembolsan al 90% del cuadro de tarifas de Medicaid Oklahoma. Si el servicio no puede ser prestado por un proveedor de la red y Humana Healthy Horizons realiza tres intentos constatados para contratar a un proveedor fuera de la red, es posible que Humana Healthy Horizons le reembolse a ese proveedor un monto menor que la tarifa del copago por servicios recibidos de Medicaid.

Integridad de pago y disputas

En Humana, nos esforzamos para ofrecer a nuestros afiliados atención médica de calidad con tarifas económicas. Con el fin de lograr este objetivo, el personal del Departamento de Integridad de Pagos a Proveedores (PPI) de Humana revisa los pagos de reclamaciones para verificar su precisión y solicita reembolsos de reclamaciones que fueron abonadas por error o por montos superiores a los correspondientes.

Entre los motivos más comunes de pago excesivofiguran los siguientes:

Problema con la combinación de beneficios del afiliado

Pagos duplicados

Detección de fraude, uso indebido y abuso

Reembolso al proveedor equivocado

Modificación de códigos médicos

Modificaciones en los expedientes médicos

Terminación del plan del afiliado

Subrogación

Si no está conforme con las políticas y los procedimientos de Humana o con una decisión de Humana Healthy Horizons que no impacta en la prestación de servicios para los afiliados, puede presentar una queja de proveedores. El sistema de quejas de proveedores consta de dos pasos internos:

Reconsideración: El primer paso en el sistema de quejas de proveedores, una reconsideración representa su solicitud inicial de una investigación sobre una reclamación rechazada, políticas y procedimientos de Humana Healthy Horizons, hallazgos de una auditoría de integridad de pago a proveedores (PPI) o la rescisión de un acuerdo con un proveedor. La mayoría de los problemas se resuelven en el paso de reconsideración.

Apelación Formal: el segundo paso en el proceso; si un proveedor no está de acuerdo con el resultado de la reconsideración, puede realizarse una revisión adicional conocida como apelación formal.

Pagos excesivos de reclamaciones

Los proveedores deben reportar a Humana Healthy Horizons todos los pagos excesivos de reclamaciones de servicios médicos prestados a los afiliados al plan de atención coordinada SoonerSelect, en conformidad con el contrato de Humana Healthy Horizons con Oklahoma Health Care Authority (OHCA), en un plazo de 60 días desde la identificación del pago excesivo. Más allá de los detalles del acuerdo, el proveedor o subcontratista debe enviar dichas reclamaciones después de la fecha en la que se identificó el pago excesivo y notificar por escrito a Humana Healthy Horizons el motivo del mismo, tal como se establece en 42 CFR 438.608.

Los cheques de reembolso de los pago excesivopueden enviarse por correo a:
Humana Healthcare Plans
P.O. Box 931655
Atlanta, GA 31193-1655

Humana Healthy Horizons notifica los pagos excesivos a Integridad del programa de OHCA. Estos informes incluyen todos los reembolsos de proveedores no solicitados.