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Revisión médica externa

Un médico levanta las manos mientras charla con un grupo de colegas

Humana Healthy Horizons se basa en los siguientes criterios para determinar la necesidad médica:

Regulaciones del estado de Louisiana

Milliman Care Guidelines (MCG)

Criterios de la American Society of Addiction Medicine (ASAM), que son pautas para la administración de la utilización (UM) clínica basada en la evidencia con reconocimiento a nivel nacional

Políticas de cobertura de Humana

Estas pautas tienen la finalidad de permitir que Humana Healthy Horizons ofrezca a todos los afiliados una atención que se condiga con los estándares de calidad nacional y pautas basadas en la evidencia. Estas pautas no pretenden reemplazar la experiencia profesional de un médico; tienen como objetivo brindar a nuestros proveedores médicos orientación relacionada con la atención y el tratamiento apropiados desde el punto de vista médico.

Proceso de la revisión médica externa

El proceso de la revisión médica externa:

Está disponible sin costo para el proveedor

No interfiere con el derecho del proveedor de solicitar una revisión entre pares

No interfiere con el derecho de un afiliado de solicitar una apelación o audiencia estatal

El proveedor debe enviar la solicitud de una revisión médica externa dentro de los 30 días calendario después de recibir la decisión de Humana Healthy Horizons.

Puede presentar una revisión médica externa ya sea por escrito o de manera oral. Para presentar una revisión médica externa:

Llame al 1-800-448-3810 (TTY: 711)

Enviénos una queja formal por escrito con la siguiente información: nombre del afiliado

Número de identificación del afiliado que figura en el frente de la tarjeta de identificación del afiliado de Humana Healthy Horizons

Dirección y número de teléfono del afiliado

Explicación del problema



Envíe esta información por escrito a:
Humana Healthy Horizons in Louisiana
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

O envíe esta información por fax al 1-800-949-2961.

Luego de la revisión médica externa, se envía una carta en un plazo de:

24 horas para solicitudes relacionadas con decisiones de autorizaciones de servicio rápidas

30 días para solicitudes relacionadas con decisiones de autorizaciones de servicio estándar

60 días para solicitudes relacionadas exclusivamente con pagos del proveedor

La decisión de una revisión médica externa es final y vinculante. Si la determinación de la revisión médica externa se invierte, Humana Healthy Horizons autorizará los servicios dentro de las 72 horas o pagará los servicios en disputa dentro de los plazos establecidos para el pago de reclamaciones.

Consulte el Manual para proveedores de Humana Healthy Horizons para obtener más información acerca del proceso de quejas formales y apelaciones.

Comunicaciones y notificaciones sobre la red

Criterios médicamente necesarios

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