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Autorización previa para medicamentos recetados por profesionales 

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Farmacia

Un farmacéutico le entrega a una mujer sus medicamentos recetados en una bolsa

A partir del 1 de enero de 2023, el programa de farmacia de Louisiana Medicaid consistirá en Medicaid con copago por servicios recibidos (FFS) y seis organizaciones de atención administrada (MCO). Humana Healthy Horizons® in Louisiana es la MCO más nueva y utiliza el administrador de beneficios de farmacia de Prime Therapeutics State Government Solutions. Envíe sus reclamaciones de farmacia para beneficiarios de Medicaid con cobertura a través de Humana Healthy Horizons en línea en el punto de venta (POS) a Prime Therapeutics State Government Solutions.

Si tiene problemas de procesamiento con farmacias, llame a la Mesa de ayuda de Prime Therapeutics Pharmacy: 1-800-424-1664.

Autorización previa de farmacia

El proceso por el que una farmacia suministra y factura medicamentos a través de los beneficios de farmacia incluye autorización previa (AP) de medicamentos, límites de cantidad, y excepciones con ciertos medicamentos.

Las autorizaciones previas se obtienen a través de Prime Therapeutics State Government Solutions. Las autorizaciones previas se pueden pedir por teléfono, fax, correo o presentaciones electrónicas:

Presentaciones por teléfono: 1-800-424-1664

Presentaciones por fax: 1-800-424-7402

Presentaciones electrónicas: CoverMyMeds

Los proveedores pueden encontrar los formularios de autorizaciones previas para farmacia en LDH o llamando al 1-800-424-1664, las 24 horas, los 7 días de la semana.

Autorización previa de medicamentos administrada por médicos

La lista de autorizaciones previas y notificaciones de Humana Healthy Horizons in Lousiana describe los servicios y medicamentos que suelen pasar por una revisión y pueden requerir más información clínica. Los medicamentos incluyen los que se entregan en el consultorio del médico, en clínicas y centros para pacientes ambulatorios o en casa.

Acerca de Humana Healthy Horizons in Louisiana

Los afiliados de Humana Healthy Horizons in Louisiana obtienen cobertura para medicamentos recetados a través del administrador de beneficios de farmacia de Prime Therapeutics State Government Solutions (PBM).

El PBM de Prime Therapeutics State Government Solutions brinda beneficios de farmacia para todos los beneficiarios de Medicaid en Louisiana. El Departamento de Salud de Louisiana utiliza una lista única de medicamentos preferidos (PDL).

La PDL incluye algunas marcas preferidas, además de suministros preferidos para diabéticos, como tiritas reactivas para medir el nivel de glucosa en la sangre, lancetas, medidores y jeringas. El Departamento de Salud de Louisiana notificará a los proveedores si la PDL cambia.

Es posible que los medicamentos incluidos en la PDL tengan un pequeño copago para los afiliados de 21 años en adelante, en base a pagos estatales calculados. Sin embargo, no hay copagos por medicamentos en el PDL para los siguientes afiliados:

Esquimales de Alaska

Afiliados menores de 20 años

Afiliados que reciben servicios de hospicio

Afiliados que reciben servicios por diagnósticos de cáncer de mama o cervical

Afiliados que están internados en centros de atención médica a largo plazo u otras instituciones

Nativos estadounidenses

Afiliadas embarazadas

Nunca se cobrará un copago por servicios o suministros de planificación familiar ni por servicios de emergencia.

Acceda a la PDL.

Programa de manejo terapéutico de medicamentos

Humana ofrece un Programa de manejo terapéutico de medicamentos (MTP) que ayuda a garantizar que sus pacientes elegibles alcancen los mejores resultados posibles de sus medicamentos. El programa MTM centrado en el paciente fomenta el trabajo conjunto entre el farmacéutico, el paciente y el profesional que extiende la receta para mejorar el uso seguro y efectivo de los medicamentos. El objetivo de este programa es optimizar los resultados terapéuticos mediante el enfoque en la seguridad, la efectividad, las alternativas de menor costo y el cumplimiento de la terapia.

Si los profesionales que recetan medicamentos tienen preguntas sobre el programa, pueden llamar al 1-888-210-8622 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m.

Programa de bloqueo de farmacia

El programa de bloqueo está diseñado para personas inscritas en Medicaid en Louisiana que necesiten ayuda para administrar el uso de medicamentos recetados. El Departamento de Salud de Louisiana nos exige usar un programa de bloqueo para ayudar a limitar el uso excesivo de beneficios, reducir costos innecesarios a Medicaid y proporcionar un nivel adecuado de atención para nuestros afiliados.

Los afiliados de Humana Healthy Horizons® in Louisiana que cumplan con los criterios del programa de bloqueo estarán limitados a usar una farmacia y/o un profesional que receta (grupo). Se agregará una farmacia de medicamentos especializados según sea necesario.

Para identificar a los afiliados que cumplen con los criterios del programa de bloqueo, monitoreamos la actividad de reclamaciones en busca de un mal uso o abuso según las leyes estatales y federales. Si este análisis revela una cantidad inusualmente alta de recetas médicas de sustancias controladas o un mal uso de las recetas médicas, notificaremos al afiliado por escrito sobre su inscripción al programa de bloqueo y brindaremos la información de la farmacia de bloqueo designada y/o del profesional que receta (grupo).

Productos de salud y bienestar de venta sin receta

Los afiliados de Humana Healthy Horizons in Louisiana cuentan con un beneficio de farmacia ampliado, que ofrece una asignación de hasta $25 por mes calendario para gastar en medicamentos de venta sin receta (OTC), como analgésicos, crema para dermatitis del pañal, medicamentos para la tos y resfrío, y suministros de primeros auxilios.

Estos artículos se enviarán por correo dentro de los 10-14 días hábiles luego de recibido el pedido de un afiliado. Los afiliados no pagan gastos de envío.

Si tiene consultas acerca de este servicio de pedido por correo llame a CenterWell Pharmacy™ al 1-855-211-8370 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 10 p.m. y sábados de 7:30 a.m. a 5:30 p.m.

Formulario de pedido y catálogo de beneficios con valor agregado de venta al público - Inglés

Formulario de pedido y catálogo de beneficios con valor agregado de venta al público - Español

Comunicaciones y notificaciones sobre la red

Campo del NCPDP	Nombre del campo	Información de facturación
332-CY	ID del paciente	IDENTIFICACIÓN DE HUMANA O MEDICAID
101-A1	BIN	025986
104-A4	PCN	1214172240
301-C1	ID GRUPAL	LAMPCOPBM

Louisiana Medicaid

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